医生上门、在家“住院”、医保托底 泉州家庭病床试点观察

当岁月染白双鬓，行动渐趋迟缓，老人在家中如何及时获得专业便捷的医疗服务?在积极应对人口老龄化的国家战略指引下，泉州市聚焦民生关切，选取鲤城区、丰泽区作为家庭病床医疗保障服务全域试点，通过“医生上门、在家‘住院’、医保报销”的模式，切实为年老体弱、行动不便的人群打通健康服务“最后一公里”。

截至目前，鲤城区大部分社区卫生服务中心可提供家庭病床服务，丰泽区更是率先开通家庭病床网上申请功能，居民通过线上平台提交需求，无需出门便能启动服务流程。这些举措是泉州推进医养结合高质量发展的生动实践。

本期《封面纵深》，记者深入走访多个申请了家庭病床的家庭，倾听患者与家属的心声，了解这项服务是否切实帮助患者减轻就医负担、提高生活质量;同时，对话医护人员与相关部门，探寻服务背后的保障机制、面临的挑战及未来规划，呈现泉州家庭病床的实践成果与待解课题。

医生上门、在家“住院”、医保托底

泉州“家庭病床”惠民显效 医护短板待补齐

鲤城医生骑着电动车上门为老人施针，丰泽居民线上一键申请家庭病床——泉州以家庭病床为抓手，把医养结合的政策暖意实实在在送到百姓家中，惠民成效正逐步显现。但与此同时，医护人力缺口让服务难以实现“随叫随到”，设备频繁搬运损耗增加成本等现实问题仍待破解。近日，记者深入探访，了解这项民生服务如何平衡温度与效率。

家庭医生入户为患者针灸

社区探访

社区医生上门施针 八旬翁腿麻缓解能起身

周五上午9点半，鲤城区海滨街道卫生服务中心中医科的主治医师王茹萍和康复治疗师林宜顺带着针灸等设备，骑着电动车来到水门社区楼仔下，为81岁的林老伯提供家庭病床服务。

“阿伯这两天睡眠如何?有没有哪里不舒服?”王茹萍一边询问林老伯身体状况，一边为他开展头皮、颈部、腰部及双下肢针刺治疗，同时结合电子针治疗仪疏经通络。“最近总觉得双腿发麻，有时会头晕。”林老伯回应道。随后，林宜顺为林老伯进行了30分钟的康复治疗。

一个多小时治疗结束后，林老伯舒了口气：“做完肌肉松快多了，之前腿僵得没法屈膝。”他还能慢慢站起身，在旁人的搀扶下走几步。

林老伯中风近10年，还患有脑脊髓炎、高血压和糖尿病。去年10月，老伴为他申请了家庭病床服务。王茹萍在综合评估后，将其纳入家庭病床服务范围，并制定个性化诊疗方案。接下来的3个月里，她每周一到周五固定时间上门为林老伯做康复治疗。一个疗程后，林老伯乏力症状明显改善，符合范围的治疗费用通过医保报销结算。

临终关怀陪走最后一程 整个家庭获情感支持

今年3月，83岁苏老伯被诊断为肺癌晚期，家人为他办理出院回家安养，并申请了家庭病床。这是王茹萍接诊的一例需要临终关怀服务的病例，上门前她详细了解了苏老伯的病情。

第一次上门，王茹萍发现老人无法自主进食，全身乏力，咳嗽较为严重。与家属沟通后，在签约服务的8天里，她每天上午9点上门为老人检测血压、开展体格检查，再由随行护士静滴输液给予营养支持。医生上门服务的几天里，老伯意识好转，能说话，可以短时间下地行走。

“我们实施的终末期医疗支持，核心目标是最大程度保障老年患者生命末期的身体舒适与安宁。”王茹萍说，这对年迈的夫妇常年独居，苏老伯的老伴年逾古稀，身患高血压，独自承担照护老伴的重任。两个儿子因工作繁忙，在父亲生命末期难以全程陪伴与照护。医护人员不仅为老人实施舒缓医疗，更同步为家属提供居家护理指导及情感支持，帮助整个家庭应对哀伤与恐惧。“当老人临床症状有所缓解时，家属的心理压力也能获得相应疏解。”医护人员表示。

协助患者进行肢体康复训练

主治医生变家庭医生 每周上门照护帕金森老人

丰泽区83岁高龄的陈老伯患有帕金森病，家人为他申请了家庭病床。东湖街道社区卫生服务中心中医馆的柳奕川医生，从陈老伯的主治医生变成了他的家庭医生。

在陈老伯家，柳奕川熟练地为他量血压、诊脉、观察舌苔，全面了解老人的身体状况。“药要坚持吃，剂量需要根据情况调整。”柳奕川结合陈老伯的服药量和每日用药时间，给出了具体的用药指导。

帕金森病的典型症状包括静止性震颤、动作迟缓、肌肉僵硬等。陈老伯就出现了起步缓慢和转身困难的情况。为帮父亲缓解不适，陈老伯的儿女从香港购置了电动拔罐器，柳奕川仔细查看后建议：使用频率不宜过高，隔天一次即可。除了小腿肌肉，大腿后侧也可以适当使用。

“之前我去社区找柳医生看病，觉得他医术好，人也很好，就给老伴办了家庭病床。社区医生真的很辛苦，下班后还会熬好药送到我家。”陈老伯的老伴说。

检查老人的身体状况

多跑路送医上门 获得认可全家签约

带着“社区医生进家庭服务包”，鲤城区浮桥街道社区卫生服务中心慢病管理科医生黄启文与健康管理师吴欣茹一起驱车前往金浦社区——这次，他们是专程为70岁的吴阿伯做家庭病床服务的。入户后，吴阿伯的老伴热情地递上了矿泉水。

吴阿伯患高血压20年，伴有慢性肾功能不全、高尿酸血症等疾病。由于双下肢水肿导致行动不便，黄启文每季度安排3次上门，为他做体检和治疗。

吴欣茹从服务包中取出体重秤、血糖测试仪等设备，逐一为吴阿伯测量身体数据。黄启文俯身询问：“阿伯，最近走路顺不顺畅?”同时将随访情况仔细记录在服务表上，随后开展艾灸治疗。艾条点燃后，他将艾灸盒固定在老人腿部，艾草的清香很快在屋内散开。

“做了几次艾灸后，我两腿酸痛感明显减轻。”首次体验家庭医生上门服务后，吴阿伯深感便利，当即让家人前往社区医院门诊，全家六口人指定签约黄启文作为家庭医生。如今，家人遇到感冒发烧等健康问题，都会第一时间咨询黄医生。

为脑卒中后遗症患者更换胃管

家庭医生进养老院 养老床畔有“医靠”

鲤城区金山社区慈心养老院80岁的洪老伯也是家庭病床医疗保障服务的受益者。因脑卒中后遗症行动不便，洪老伯从去年至今已接受家庭病床上门服务近百次。每天下午，鲤城区海滨街道卫生服务中心的家庭医生团队会按时上门，为他进行针灸和肢体康复治疗。“医生每天都来，配合专业护理，老伴精神状态挺好。”洪老伯的妻子林阿婆说。

慈心养老院属于康养型养老院，目前入住的21人都是高龄老人，有18人为失能或半失能老人，最高龄93岁。养老院主任戴艺介绍，护理员日常负责老人的饮食起居，但老人年事已高，头疼脑热是常有的事，长期卧床的老人需要换尿管、雾化、吸痰等治疗。为了让老人获得专业的护理服务，去年年底，养老院符合条件的老人都签约了家庭医生，医生会按时上门在“养老床”前提供诊疗服务。

“有时老人半夜突发胸闷、头晕，家属无法及时赶到，就会第一时间联系家庭医生处理。”戴艺说，每次医生上门给老人检查都可以用医保结算。现在家属能按需申请家庭病床，有专业医疗资源介入，对养老护理服务是一个很好的补充。

家庭医生详细询问老人用药情况

保障举措

实行先诊疗后付费 医保支付周期不超3个月

家庭病床的“暖心”，离不开医保政策的“托底”。根据规定，家庭病床服务对象每个治疗周期视作一次住院，医保支付时限每周期不超3个月，每个年度医保支付次数原则上限于2次以内。开展服务的机构与医保经办机构签协议明确权责，建床期间医保基金支付的费用，由机构与医保经办机构按规定结算。

鲤城区海滨街道社区卫生服务中心执业医师林灿娴举例介绍，有居民3个月内接受20多次上门服务，医疗服务总费用出院时是6000多元，医保报销后自费五六百元，实行先诊疗后付费。

据了解，去年以来，鲤城区已办理家庭病床78人次。长期卧床不起、行动不便，属于中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折需要进行牵引和卧床治疗，以及符合住院条件的高龄老人(70周岁及以上)因特殊情况有住院需求的，均可在家享受医疗服务，并按住院待遇纳入医保报销。

泉州市医保中心鲤城分中心协议与服务评价股股长潘志生介绍，定点医疗机构也可以根据所在区域特点、人口规模和年龄结构，结合自身服务能力，开放家庭病床建床数。这不仅能解决行动不便老年人、慢性病患者“最后一米”的就医难题，还能显著减轻患者家庭的经济与照护压力。

签约医联体上“保险” 发现急重症及时送医

每次结束上门服务，王茹萍一回到单位，就要马上投入门诊工作。“如果签约家庭病床，医生会先根据签约患者的诉求，先给予诊疗服务。”王茹萍说，每位医护人员都有本职的医疗工作，遇到需要上门服务的时间段，她会先把门诊排开。

“医生上门服务，能从细微处发现患者的一些异样。”王茹萍在一次上门看诊时，听到老人说头晕、眼睛痛得睁不开，便感觉不对劲，第一时间联系家庭医生团队的五官科医生会诊，老人被诊断为急性青光眼。王茹萍让家属先为老人办理家庭病床撤床出院，再联系专科医院为老人实施手术，避免老人因误诊而致失明。

王茹萍说，在上门服务时发现患者有并发症的情况不少。一些长期卧床的病人，如果护理不当，易出现褥疮，待家属发现时往往病情已较严重。还有部分老人在疾病后期易诱发肺炎，医生做定期检查就能防患于未然。“一旦发现有急症，我们会及时通过泉州市第一医院医疗集团远程会诊系统申请会诊，有需要的第一时间可转诊急救。”

待解问题

上门服务常要延时工作 资源配备尚“供不应求”

鲤城区海滨街道社区卫生服务中心于2024年8月获批并启用家庭病床服务。“医生完成上门服务后，要马上赶回门诊，常常需要延时工作。”该中心党支部书记黄飞龙介绍，中心现有20余名注册医师、护士具备家庭病床服务资质。然而，由于日常门诊接诊量接近饱和，部分医护人员难以常态化保障患者的上门诊疗需求。“外出一趟要花一两个小时，有时只能错开门诊时间，还有的要拖班，或由其他医生代班，保障门诊病人的求诊需求。”黄飞龙表示，社区地处老城区，居民多分布于街巷中。医护人员上门服务，需自行携带诊疗设备骑车前往。设备频繁搬移，若再遇到极端天气影响，易造成仪器性能损耗与运维成本上升。

“随着服务覆盖患者数量持续增加，现有医护人力与设备配置将面临缺口。”黄飞龙建议，为家庭病床服务人员开通预约制公交“小白”服务，提供医护上门“点对点”接送，从而提升出勤安全性与设备仪器转运稳定性。

辖区有多位居民咨询关于提供“居家安宁疗护服务”的可能性。黄飞龙表示，随着家庭病床服务的深化拓展，若医护人员配置得到充实，中心将着力推进相关服务能力建设，回应群众对生命末期医疗照护的迫切需求。

线上申请简化流程 仍有部分需求无法满足

丰泽区东湖街道社区卫生服务中心副主任康桂芳介绍，中心自去年5月开始实行家庭病床以来，共收治家庭病床16人次，总计上门185次，涉及医务人员20余人，患者政策范围内费用医保报销比例达90%以上。

“以往居民申请家庭病床可能需要现场办理，对于行动不便的老年人及其家属来说多有不便。”丰泽区东湖街道社区卫生服务中心副主任李萍萍表示，如今丰泽区率先搭建家庭病床线上平台，通过“i丰泽”小程序填写资料并上传，足不出户就能完成申请。中心在收到申请后，会及时安排家庭病床服务团队上门评估，大大缩短了从申请到服务开展的时间。

“家庭病床的收治范围相对有限，要完全覆盖全年龄段患者的需求较为困难。”柳奕川介绍，在实际工作中，因为中心医护人员较少，又需要兼顾门诊患者需求，不能完全做到随叫随到，需根据患者具体情况协商进行诊疗。此外，家庭病床患者对静脉输液需求较高，但是静脉输液不良反应风险较大，家庭病床条件有限，所以上门静脉输液尚难以实行。

部门解读

市卫健委：扎实推进家庭病床建设

近日，市医保局、市卫健委联合印发《关于推进家庭病床医疗保障服务高质量发展的通知》，全面提升我市医疗机构提供家庭病床服务工作水平。

市卫健委相关负责人介绍，家庭病床的服务流程包括四步：申请评估，患者或其法定监护人线下提交申请，并由相应医疗机构进行评估与医保备案确认;建床管理，包括签订服务协议、制定个性化服务方案及建立电子档案;实施服务，医疗机构按计划上门提供诊疗、记录服务情况并完成双向转诊衔接;撤床结算，包括康复情况评估、医保结算及归档随访。

此外，家庭病床服务遵循“安全有效”的原则，提供非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。服务主要有以下几类：定期上门查体、观察病情和进行符合规定的诊疗，根据患者病情需要，按需开具处方、开展检查化验项目;治疗项目包括针灸、推拿等中医服务项目，外科换药、肌肉注射、皮下注射、口服化疗、导尿、物理理疗、导管护理、造口护理、治疗性灌肠、雾化吸入治疗、压疮的预防及护理、与收治疾病相关的医疗康复项目等医疗护理服务项目;检查项目包括但不限于血常规、尿常规、大便常规及隐血、心电图、血糖、动态心电图、动态血压、生化、电解质、床旁超声等。

市医保局：强化全过程监督管理

记者从市医保局了解到，截至目前，我市有283家医保定点医疗机构为参保群众提供家庭病床医疗保障服务。截至7月底，全市已开通家庭病床参保患者217人次，其中有中风瘫痪康复患者33人次，恶性肿瘤晚期患者30人次，高龄老人参保患者102人次，49人次享受家庭病床终末期舒缓治疗的“临终关怀”服务。截至7月底，全市家庭病床参保患者出院结算医疗总费用113.33万元，医保基金支付100.14万元，患者实际报销比例达88.36%。

市医保局医药服务管理科科长肖剑钦介绍，为保障家庭病床服务水平，让参保患者和家属减轻负担，我市在确定鲤城区、丰泽区为家庭病床医疗保障服务全域试点后，会逐步扩大至其他县(市、区)，最终实现全覆盖。医保部门将通过定期对医保定点医疗机构开展家庭病床医疗保障服务的指导评价工作，督促医疗机构制定并公布服务指引、收费项目和医保待遇政策，以线上、线下多维服务形式进行建床，规范开展查床、护理、会诊、转诊等服务，健全完善上门、随访管理机制，并通过不定期开展医疗机构使用医保基金行为专项检查、“飞行”检查、交叉检查等方式，强化对家庭病床服务全过程监督和管理。